A cirurgia refrativa é um dos procedimentos oftalmológicos mais procurados por quem deseja abandonar os óculos ou as lentes de contato.
Com técnicas modernas e resultados altamente previsíveis, ela corrige miopia, hipermetropia e astigmatismo com segurança e rápida recuperação. Mas uma pergunta ainda gera dúvidas em milhares de pacientes: o plano de saúde cobre cirurgia refrativa?
A resposta é sim, mas com condições. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui a cirurgia refrativa no Rol de Procedimentos Obrigatórios desde o ano 2000. No entanto, a cobertura pelos planos de saúde depende do cumprimento de requisitos clínicos específicos, como a quantidade de grau, a estabilidade refrativa e a ausência de contraindicações médicas.
O plano de saúde cobre cirurgia refrativa?
Neste artigo, com apoio técnico do oftalmologista Dr. Aron Guimarães, especialista em cirurgia refrativa, você vai entender em quais situações o plano é obrigado a cobrir o procedimento, como funciona o processo de liberação, quais exames são exigidos e o que fazer caso o pedido seja negado pela operadora.
O que é cirurgia refrativa e quando ela é indicada
A cirurgia refrativa é um procedimento que corrige erros de refração, ou seja, alterações que impedem a formação correta da imagem na retina. Ela é indicada para pessoas que apresentam:
- Miopia: dificuldade para enxergar de longe
- Hipermetropia: dificuldade para enxergar de perto
- Astigmatismo: visão distorcida em todas as distâncias
- Presbiopia (em casos selecionados): dificuldade para leitura a partir dos 40 anos
As técnicas mais utilizadas atualmente são o LASIK, o PRK e o SMILE, que remodelam a curvatura da córnea para melhorar o foco da luz sobre a retina. Esses procedimentos são rápidos, seguros e realizados com laser de alta precisão.
A indicação depende de fatores como idade, grau estável, espessura da córnea e resultados de exames específicos. A avaliação individualizada é fundamental para garantir o sucesso da cirurgia.
O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia refrativa?
Sim, os planos de saúde regulamentados pela ANS são obrigados a cobrir a cirurgia refrativa desde que o paciente atenda aos critérios clínicos estabelecidos pela agência. Essa obrigação se aplica aos planos contratados a partir de 1999 ou aos que foram adaptados às regras atuais da ANS.
A cirurgia está listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, documento que define os tratamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos por todos os planos com cobertura ambulatorial, hospitalar ou completa.
Portanto, a negativa do convênio para pacientes que se encaixam nos critérios estabelecidos pode ser considerada indevida e contestada legalmente.
Quais são os critérios da ANS para liberação da cirurgia
Embora a cirurgia esteja no rol da ANS, a cobertura não é automática. Existem regras técnicas específicas quanto ao tipo e à quantidade de grau. Veja os critérios definidos pela ANS.
Miopia
O plano cobre a cirurgia em pacientes com miopia igual ou superior a 5 graus (5 dioptrias).
Hipermetropia
A cobertura é obrigatória para hipermetropia igual ou superior a 2 graus (2 dioptrias).
Astigmatismo
Isoladamente, o astigmatismo não garante cobertura, mas pode ser incluído na soma total do grau quando combinado com miopia ou hipermetropia, desde que a soma atinja os limites mínimos.
Além da quantidade de grau, a estabilidade refrativa por pelo menos 12 meses é exigida para garantir que o erro visual não está mais em progressão.
Por que o plano exige uma quantidade mínima de grau
A exigência de grau mínimo visa garantir que o procedimento seja realmente necessário do ponto de vista clínico e não apenas estético. A ANS considera que miopias leves ou hipermetropias discretas podem ser corrigidas de forma satisfatória com óculos ou lentes de contato, sem a necessidade de intervenção cirúrgica.
A cirurgia passa a ser indicada quando o grau compromete a qualidade de vida do paciente e não pode ser adequadamente corrigido por meios convencionais.
Outras exigências clínicas para liberação do convênio
Além dos critérios relacionados ao grau, o paciente precisa atender a outros requisitos técnicos que serão avaliados durante a consulta oftalmológica. Entre eles:
- Idade mínima de 18 anos
- Grau estável por pelo menos um ano
- Espessura da córnea compatível com a técnica
- Exames como topografia, paquimetria e refração atualizados
- Ausência de doenças oculares como ceratocone, catarata, glaucoma ou infecções
- Boa saúde geral e ocular
Todos esses fatores são analisados para confirmar se o paciente é um bom candidato à cirurgia e se a correção trará benefícios consistentes e duradouros.
Como é feito o processo de solicitação da cirurgia pelo plano
O primeiro passo para solicitar a cirurgia refrativa pelo convênio é passar por uma avaliação com oftalmologista credenciado ao plano. Esse profissional solicitará todos os exames necessários para avaliar a viabilidade do procedimento.
Com base nos resultados, será elaborado um laudo médico detalhado, incluindo:
- Diagnóstico do erro refrativo
- Quantidade de grau com estabilidade
- Indicação médica do procedimento
- Exames que comprovam a elegibilidade
- Técnica cirúrgica recomendada
Com esses documentos, o paciente deve abrir um protocolo de autorização junto ao plano de saúde. A operadora tem até sete dias úteis para dar uma resposta ao pedido.
O que fazer se o plano negar a cirurgia refrativa
Infelizmente, mesmo cumprindo todos os requisitos da ANS, algumas operadoras tentam negar o pedido sob argumentos genéricos ou contratuais. Nesse caso, o paciente deve:
- Solicitar por escrito a justificativa da negativa
- Recorrer à ouvidoria do próprio plano de saúde
- Registrar reclamação junto à ANS pelo site www.gov.br/ans ou pelo telefone 0800 701 9656
- Procurar orientação jurídica caso o problema não seja resolvido administrativamente
A Justiça brasileira tem inúmeras decisões favoráveis a pacientes que tiveram o procedimento negado, mesmo com laudo médico e critérios cumpridos. A recusa imotivada pode ser considerada abuso contratual.
A cirurgia pelo plano é gratuita?
Sim, quando autorizada, a cirurgia refrativa é totalmente coberta pelo plano, sem cobrança adicional. Isso inclui:
- Consulta pré-operatória
- Exames complementares
- Cirurgia com laser
- Equipe médica
- Materiais utilizados
- Acompanhamento pós-operatório
Em alguns casos, o plano pode limitar a técnica utilizada, como optar apenas pelas versões tradicionais do PRK ou LASIK. Técnicas mais modernas, como o SMILE, podem não estar incluídas na cobertura contratual, especialmente se forem mais recentes ou de valor elevado.
Quem tem menos de 5 graus de miopia pode conseguir a cirurgia pelo plano?
Teoricamente, não. A regra da ANS é clara: para ter cobertura, é necessário ter miopia de pelo menos 5 graus. No entanto, existem exceções clínicas que podem justificar a autorização mesmo abaixo desse limite.
Por exemplo:
- Pacientes com intolerância severa a lentes de contato
- Alergias oculares crônicas agravadas pelo uso de óculos
- Profissões que exigem visão perfeita sem correção óptica
- Impacto psicológico documentado na qualidade de vida
Nesses casos, o laudo médico deve ser extremamente detalhado, com argumentação técnica que demonstre que a cirurgia não é uma escolha estética, mas uma necessidade funcional.
A cirurgia refrativa é definitiva?
Na maioria dos casos, sim. Quando o grau está estável e a cirurgia é bem indicada, a correção visual é duradoura. Contudo, a cirurgia não impede o surgimento da presbiopia, que aparece naturalmente após os 40 anos, exigindo óculos para leitura.
Além disso, em pacientes jovens ou com miopia muito alta, pode haver leve regressão do grau com o tempo, exigindo eventual uso de óculos para atividades específicas ou um retoque cirúrgico futuro.
Cirurgia particular ou pelo plano: o que considerar
Se você não se enquadra nos critérios da ANS ou teve a cirurgia negada mesmo com justificativa médica, pode optar por realizar o procedimento de forma particular.
Vantagens da cirurgia pelo plano:
- Menor custo
- Cobertura de exames e retorno
- Segurança jurídica e respaldo da ANS
- Equipes médicas e clínicas credenciadas
Vantagens da cirurgia particular:
- Liberdade de escolher a técnica mais moderna
- Possibilidade de operar mesmo com graus baixos
- Menor burocracia na autorização
- Atendimento personalizado em clínicas de excelência
A decisão entre plano e particular deve considerar custo, urgência, expectativas e disponibilidade de técnicas mais avançadas.
Considerações finais
A cirurgia refrativa é uma opção segura, eficaz e cada vez mais procurada por pessoas que desejam se libertar dos óculos. Sim, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento quando o paciente atende aos critérios estabelecidos pela ANS, especialmente no que se refere ao número de graus e estabilidade refrativa.
Se você tem miopia igual ou superior a 5 graus, ou hipermetropia a partir de 2 graus, e apresenta grau estável há pelo menos um ano, é possível solicitar a cirurgia pelo convênio.
O acompanhamento médico com oftalmologista especializado é essencial para reunir os documentos certos, garantir a autorização e obter os melhores resultados.
Caso o plano negue a cobertura sem justificativa válida, você pode recorrer administrativamente ou judicialmente. A informação é o seu maior aliado para garantir esse direito.
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